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健康信息卡网络龙8游戏官网问卷

发布时间:2020-05-25 13:43:31 分类:其它

作者:在线龙8游戏官网 来源:www.epanel.cn

欢迎参加本次答题

您好,我们邀请你用几分钟的时间帮忙填答这份问卷,问卷实行匿名制,您可以放心填写。题目选项无对错之分,请你按照自己的实际情况 填写,谢谢您的帮助!

Q1. 请问您目前的婚姻状况?(单选题)

    Q2.  今天日期(填空题)

      Q3.   幼儿姓名: (填空题)

        Q4.  (单选题)

        • 晴天

        • 多云

        • 雨天

        Q5.  老家地址(填空题)

          Q6.  幼儿今天的体温是:(填空题)

            Q7.  请选择您目前所在的省份城市与地区: (填空题)

              Q8.  今天所在的地方是否与昨天相同?(单选题)

              • 与昨天相同

              • 与昨天不同

              Q9.  请填写您现在所在的街道地址: (填空题)

                Q10.  今天与我同住的家人及其身体情况(单选题)

                • 与昨天相同

                • 与昨天不同

                Q11.  我的外出日记: (单选题)

                • 无外出情况

                • 有外出情况

                Q12.  我的外出日记:(多选题)

                • 使用的交通工具

                • 目的地

                • 外出时间:

                Q13.  是否有接触史?(单选题)

                Q14.  是否有医学观察史(居家隔离或者集中隔离)?(单选题)

                Q15.  隔离期间是否有外出?(单选题)

                Q16.  为了安全起见,老师是否有告知您如果回到乐从要在家观察14天,身体无异常情况才可以上学?(单选题)

                Q17.  是否已经从外地返回乐从?(单选题)

                • 小朋友一直在乐从

                • 已经返回到乐从

                • 否,暂时不回乐从

                • 在回乐从的路上

                Q18.  计划返回乐从时间:(填空题)

                  Q19.  幼儿身体状况: (单选题)

                  • 健康

                  • 感冒

                  • 咳嗽

                  • 疑似冠状肺炎

                  • 确诊冠状肺炎

                  • 发烧,度数是多少?

                  Q20.  请输入您从老家出发的时间:(填空题)

                    Q21.  请输入您回到乐从的时间:(填空题)

                      Q22.  您返回乐从的详细地址:(填空题)

                        Q23.  您返回乐从使用的交通工具:(单选题)

                        • 自驾车,车牌号码:

                        • 大巴汽车

                        • 高铁

                        • 火车

                        • 飞机

                        • 其他交通工具:

                        Q24.  在乐从居住地所属居委会(单选题)

                        • 沙滘

                        • 新隆

                        • 葛岸

                        • 上华

                        • 平步

                        • 水藤

                        • 兴乐

                        • 乐居

                        • 良教

                        • 东平

                        • 小布

                        • 腾冲

                        • 荷村

                        • 小涌

                        • 大墩

                        • 岳步

                        • 良村

                        • 劳村

                        • 道教

                        • 大罗

                        • 路州

                        • 大闸

                        • 沙边

                        • 罗沙

                        • 杨滘

                        • 其他:

                        Q25.  其他情况说明:(填空题)

                          Q26.  我承诺以上信息都属实,如有虚假,后果自负。(单选题)

                          • 确认

                          Q27.  您的地理位置:(填空题)

                            Q28. 请您留下您的联系电话(填空题)

                              Q29. 您对我们有什么建议或意见?(填空题)

                                感谢您百忙中抽出几分钟时间对我们工作的支持,您的回答对我们起到至关的重要!

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