Q1. 请问您目前的婚姻情况？（单选题）
Q2. 您的职位：（单选题）
Q3. 姓名（填空题）
Q4. 是否索要或接受学生及家长赠送的礼品礼金、有价证券和支付凭证等财物（单选题）
是
否
Q5. 是否参加由学生及家长安排的可能影响考试、考核评价的宴请（单选题）
是
否
Q6. 是否参加由学生及家长安排支付费用的旅游、健身休闲等娱乐活动（单选题）
是
否
Q7. 是否让学生及家长支付或报销应由教师个人或亲属承担的费用（单选题）
是
否
Q8. 是否通过向学生推销图书、报刊、生活用品、社会保险等商业服务获取回扣（单选题）
是
否
Q9. 是否自行组织学生进行有偿补课（单选题）
是
否
Q10. 是否参加与校外培训机构联合进行的有偿补课（单选题）
是
否
Q11. 是否为校外培训机构有偿补课提供教育教学设施或学生信息（单选题）
是
否
Q12. 是否推荐和诱导学生参加校内外有偿补课（单选题）
是
否
Q13. 是否参加校外培训机构或由其他教师、家长、家长委员会等组织的有偿补课（单选题）
是
否
Q14. 是否为校外培训机构和他人介绍生源、提供相关信息（单选题）
是
否
Q15. 是否组织、推荐和诱导学生参加违规竞赛（单选题）
是
否
Q16. 请您留下您的联系方式（填空题）
